De UIVER ramp
OVERZICHT RAPPORT VAN
DER MAAS
Hieronder volgt een soort impressie/verkorte/gedeeltelijk geciteerde weergave van het rapport van Dr.ir.
Van der Maas dat ook vanwege de
omvang in zijn geheel niet in één aflevering van LUCHTVAARTKENNIS gepresenteerd kon worden.
Bovendien werd deel V destijds geheimgehouden en dat
heeft er vanzelfsprekend voor gezorgd dat er allerlei geruchten
(complottheorieën dan wel doofpot-veronderstellingen, tegenwoordig zouden we
zeggen dat er iets 'onder de pet gehouden werd') de ronde deden over de inhoud.
De reden van die geheimhouding moet echter voor een zeer belangrijk deel gezocht worden in de 'tijdgeest';
in 1934 was Nederland
uitbundig luchtvaartminded en de KLM een fier nationaal bezit, waarop iedere
rechtgeaarde Nederlander trots was en de piloten werden zo'n beetje als
halfgoden beschouwd.
Het werd toen niet opportuun geacht om kritiek op het
bedrijf, de bedrijfsvoering of de piloten te publiceren.
Bovendien moet ook in acht worden genomen dat er altíjd
delen van het onderzoeksrapport geheim zijn.
Zo worden om privacy-redenen -ook tegenwoordig- nóóit de privé gegevens van bemanning en passagiers gepubliceerd en wordt aan getuigen absolute geheimhouding van hun verklaringen gegarandeerd.
Aangezien het doel
van ongevallen-onderzoek uitsluitend gericht is op het opsporen van de oorzaak
teneinde er lessen uit te trekken en herhaling te voorkomen, wordt daardoor
vermeden dat de getuigenissen 'gekleurd' worden in het besef dat 'derden' er
kennis van kunnen nemen.
En daarom staan in de Uitspraken van de Raad voor de
Luchtvaart dan wel de Eindverslagen van de huidige Onderzoeksraad voor
Veiligheid nooit de namen van de betrokkenen noch de verklaringen van de
getuigen.
Als er naar de mening van het Openbaar Ministerie
eventueel juridische aspecten onderzocht moeten worden dan zal het OM zélf op
onderzoek uit moeten. Want ook voor haar blijven de onderzoeksresultaten van de Raad
voor de Luchtvaart (dan wel Raad voor de Transportveiligheid dan wel de
Onderzoeksraad voor Veiligheid) ontoegankelijk.
Het eigenlijke “Rapport van der Maas” beslaat, compleet met de bijlagen, 160 bladzijden, verdeeld over vijf delen. Terwijl één van de onderdelen een door Van der Maas gemaakte maquette is waarin het verloop van het ongeval gevisualiseerd wordt met behulp van een aantal modelletje boven een kaart waarop precies de plaats is aangegeven waar de vele restanten van het toestel en de omgekomen inzittenden werden aangetroffen.
Nadat ik in 1992 in het ongevalsdossier het logboek, journaal en diverse documenten van de "Uiver" had aangetroffen kreeg ik van de Raad voor de Luchtvaart toestemming deze zaken aan het Aviodome in bruikleen te overhandigen. Waar e.e.a. nu is weet ik niet, het logboek is daarna nog enige malen in handen van een der vrijwilligers waargenomen....
Later mocht ik ook deze maquette aanbieden. Maar tot mijn niet geringe verbazing bleek daarvoor geen belangstelling te bestaan! Bij het NLR-museum was men er wél heel blij mee...
Het vijfde deel
van het rapport bevat de geheime verklaringen en gegevens over de bemanning. Hieronder staat
een zéér uitgebreid overzicht van de inhoud van dat rapport. Dit overzicht werd
verspreid o.a. onder de leden van de Commissie Schorer en van de Commissie
Koolen (Commissie inzake verhoging veiligheid luchtverkeer) die bezig waren een
rapport samen te stellen.
Deze laatste was op 15 augustus 1935 ingesteld om, zoals
de naam als zegt, na de zwarte periode van drie ongevallen in één week een
advies samen te stellen.
(14.7.1935 PH-AJQ “Kwikstaart”, 17.7.1935 PH-AKM
“Maraboe”, 20.7.1935 PH-AKG “Gaai”)
Een van de meest in het oog lopende resultaten van het
rapport van die commissie was de instelling van de Raad voor de Luchtvaart.
Vergelijking met het ook nu nog (! HD) geheime deel van het “Rapport
van der Maas” leert dat voor die oorspronkelijke geheimhouding eigenlijk
geen gegronde reden meer is, het biedt feitelijk niet meer informatie dan wat
er in deze samenvatting is verwoord.
Het gaat niet over -de oorzaken van- het ongeval maar
voornamelijk over de meer privacygevoelige delen en de genoemde PR-gevoelige onderwerpen.
Er zijn delen geciteerd; de minder interessante en de meer privacygevoelige delen zijn weggelaten.
Hierdoor kan het soms voorkomen dat een verwijzing in de tekst niet nagevolgd kan worden omdat het deel waarnaar verwezen wordt hier niet wordt gepresenteerd. Verontschuldiging daarvoor!
Maar ondanks het m.i. niet meer valide zijn van de geheimhouding, is het natuurlijk niet aan mij om het, door publicatie ervan, openbaar te maken.
Serieuze historici kunnen wel bij mij deel V wel inzien, en ook de betreffende notulen van de beraadslagingen van de Raad voor de Luchtvaart zijn bij mij aanwezig.
Van het hierna volgende
overzicht is het de bedoeling alle gegevens uit het rapport, die in het bijzonder
ook voor de bestudering van het Rapport van de “Permanente Ongevallen
Commissie” (“Commissie Schorer”) en de “Commissie
inzake verhoging veiligheid luchtverkeer” van belang kunnen zijn voor, te vermelden.
Hoofdstuk a.
1. Inleiding.
Dr.ir. H.J. van der Maas,
ingenieur-vlieger bij de Rijksstudiedienst voor de Luchtvaart (R.S.L.) te Amsterdam,
vertrok op 22 December 1934 naar Rutbah Wells teneinde een onderzoek in te
stellen naar de oorzaken van het vergaan van het vliegtuig “Uiver” op 20
December 1934.
Het onderzoek ter plaatse
geschiedde op 26 en 26 December.
Daarna werden gegevens verzameld
in Bagdad, Amman en Caïro. Voorts werden te Marseille nog indrukken vastgelegd,
die de gezagvoerder Beekman op enkele personen aldaar had gemaakt.
Te Amsterdam werden van de Chefs
Vliegdienst en technische Dienst der K.L.M.-gegevens verkregen omtrent de staat
van dienst der bemanning, de ladingstoestand van het vliegtuig e.d.
Hoofdstuk b.
1. Opmerkingen over de wijze
van onderzoek.
Te Rutbah werd door de heer Moes
medegedeeld, dat er reeds veel door de KLM-Commissie was verricht en dat die
Commissie het verzamelde materiaal gaarne ter beschikking zou stellen.
De KLM-Commissie bestond uit de
heren
M.C. Moes, Hoofdinspecteur
dienst Amsterdam-Batavia,
P. Behage. Vertegenwoordiger
Technischen Dienst,
L. Sillevis en G.J.
Geijsendorffer, Gezagvoerders op de Indië-route.
Voorts waren aanwezig de
Heere:
A.J. van Beynen, M. Westrate,
Werktuigkundigen, en W.H. van der Smagt, radiotelegrafist.
De RAF (Royal Air Force) te
Amman had aan de KLM vrijheid gegeven om over het wrak te beschikken.
Bij aankomst te Rutbah deelde de
heer Newick, Chef van de Meteorologischen Dienst, namens zijn -d.i. de Iraakse-
regering mede, dat hij geheel ter beschikking stond, en alle gewenste
inlichtingen zou verschaffen. Dat is daadwerkelijk getoond. Door de Iraakse
regering zelf werd geen onderzoek ingesteld.
2. Korte beschrijving van het
ongeval en de vermoedelijke oorzaak.
De 19de December 1934 te 23.30
(dit is 21.30 GMT) vertrok het toestel PH-AJU van Almaza met 4 man bemanning, 3
passagiers, lading, post en
Het toestel werd gehoord en
gezien boven Gaza te 22.37 GMT, het laatst gehoord te 00.23 GMT boven H3 en
draadloos het laatst gehoord te 00.10 GMT door Rutbah. De 21ste December 1934
werd het wrak door een vlieger van het 14e Squadron (Amman), Pilot officer R.H.
Young, te circa 06.30 GMT het eerst gezien. Enkele toestellen zijn ernaast
geland en hebben berichten verstuurde, dat het toestel vernield was gevonden.
De tijd van het ongeval was zeer
waarschijnlijk 00.33 GMT; de ingestelde kompaskoers was 83°, hetgeen ongeveer
overeenkomt met de koers H3-Bagdad (81°), gecorrigeerd naar dein de weerberichten
opgegeven ZO wind. De richting van het spoor, dat het vliegtuig over de grond
had gemaakt, was ongeveer tegengesteld aan de koersrichting.
De weersomstandigheden moeten
ten tijde van het ongeval zeer slecht zijn geweest: waarschijnlijk slecht
zicht, onweer, regen of hagel en zware remous.
De indruk wordt gewekt, dat het
toestel normaal vliegende de grond heeft getroffen, waarbij alles er op wijst,
dat het niet in de bedoeling lag te landen.
De kracht de botsing moet zeer
groot zijn geweest: men vond reeds bij het begin van de baan de SB vleugeltip,
de tip van een schroefblad, een grote olievlek en diepe sporen in de grond
terwijl iets eerder klinknagels en stukjes gebroken glas van het SB
navigatielicht werden gevonden. Verderop lagen delen van de rechter
motorgondel, de neus van het vliegtuig en delen daaruit, de linker motorgondel,
radiodelen en vervolgens het wrak.
Er zijn geen aanwijzingen
gevonden van blikseminslag, breuk of brand in de lucht. De oorzaak van het
ongeval wordt gezocht in de combinatie van de slechte weersomstandigheden,
minder gunstige vliegeigenschappen en vermoeidheid van de vlieger welke tot de
catastrophe zou hebben geleid.
3. Het vliegtuig.
Het vliegtuig had een Amerikaans
bewijs van luchtwaardigheid van 20 Augustus 1934 en een Nederlandsch bewijs van
gelijkstelling van 14 September 1934. Met dit vliegtuig was in Amerika ruim 30
uur gevlogen, in Europa vóór de Melbourne race ruim 31 uur. De Melbourne race
nam in totaal 161 uur. Toen het toestel van 12 tot 18 december in klein onderhoud
ging, was het totaal aantal uren circa 264.
4. De bemanning.
Deze bestond uit de heren:
W.M.O.A. Beekman, gezagvoerder,
J.J. van Steenbergen. 2de
bestuurder,
H.A. Waalewijn,
boordwerktuigkundige,
G. van Zadelhoff, marconist.
Hierna volgt een opsomming van
de ervaring der bemanningsleden en een karakterologische persoonsbeschrijving.
5. Weerberichten,
radiocorrespondentie.
5a. Te Caïro is aan de PH-AJU
als weerbericht voor Ramleh gegeven voor het weer ter plaatse op het ogenblik
van waarneming: “natte sneeuw” (codecijfer 24) in plaats van, wat
waarschijnlijker lijkt “zwaar onweer” (codecijfer 29).
5b. In het weerbericht van
Rutbah wordt als weer in het laatste half uur mist opgegeven. De juistheid van
deze mededeling is twijfelachtig. Bij het afnemen der verklaringen is over mist
nooit gesproken, terwijl integendeel werd vernomen, dat het vóór en nà de
bui helder was.
5c. Caïro (Almaza) ontvangt te
20.35 GMT van Gaza en geeft door aan PH-AJU dat het zuidelijk deel van het
vliegterrein te Gaza 'unserviceable' is, terwijl Gaza aan Caïro mededeelt
“Southern position of aerodrome serviceable”. Het is niet duidelijk waar de
fout zit.
5d. De weerberichten
wijzen er in het algemeen op, dat er grote kans was op onweer. De verwachting
voor de route Rutbah-Bagdad wees daar niet op.
5e. De piloot is een enkele maal
gevraagd of hij te Gaza dacht te landen. Hierop werd eerst geantwoord, dat hij
nog niet had besloten, later: “We don't land at Gaza but Rutbah is possible”. Te
23.10 meldt Gaza aan Rutbah dat de landing te Rutbah nog niet vaststaat; op een
vraag te 23.50 van Rutbah antwoord PH-AJU te 23.58 dat hij nog niet beslist
heeft.
Verder blijkt dat te 19.12 GMT
Rutbah aan Gaza gevraagd heeft of de PH-AJU te Rutbah zou landen. Van de PH-AJU
werd het antwoord door bemiddeling van Gaza te 20.25 gegeven, luidend: landen
niet te Gaza, maar mogelijk te Rutbah.
Tegen het sluiten kan ernstig
bezwaar worden aangevoerd. Men zou die tijd te Rutbah hebben kunnen gebruiken
om inlichtingen omtrent het weer bij de Pipe Line stations in te winnen, om het
resultaat later door te geven. Deze ontwikkelingsmogelijkheid in de
weerberichtendienst werd ter plaatse niet bezien. Het moet in het bestaande
systeem als een verdienste worden aangemerkt, dat de heer Newick, op de hoogte
zijnde van de landing der 2 Victoria toestellen te H4, dit bij zijn
weerberichten verwerkte.
Door het te laat op wacht komen
heeft Rutbah het telegram van 22.35 GMT, meldende het vertrek van de Uiver te
21.30 uit Almaza gemist. Het station is verder van 00.11 tot 00.20 GMT (op 20
december) onbezet geweest ten gevolge van het feit, dat de heer Newick, te
00.05 GMT geroepen zijnde, zich naar het radiostation moest begeven en intussen
zijn assistent naar de z.g. Adcock zond, waar een betere peiling gegeven kon
worden, welke te 00.10 was gevraagd.
5g. In antwoord op de
vraag naar de peiling werd door Rutbah te 00.11 medegedeeld, dat de vraag was
ontvangen en werd wachten gegeven; hierop werd niet geantwoord door de PH-AJU
welke normaal O.K. zou geven.
Waarschijnlijk is toen de
antenne ingedraaid. Nadien is niets meer vernomen, hoewel 00.20 GMT beide
ontvangers te Rutbah luisterden en aangenomen mag worden, dat het vliegtuig
toen nog op zijn route vloog. Mogelijk heeft het vliegtuig nog gewerkt op de
vaste antenne, maar waren de luchtstoringen oorzaak van het niet ontvangen. Deze
storingen moeten wel vrij erg geweest zijn. Later werd (van 01.15 tot 01.37
GMT) het station gesloten teneinde geen gevaar te lopen, dat de installatie
onklaar zouden geraken.
5h. Gaza stopt te 23.40 GMT.
Naar de mening van Rutbah is dit onjuist en dient men op het vorige station
open te blijven tot het vliegtuig door twee volgende stations kan worden
overgenomen. Gaza kon de PH-AJU eerst niet meer horen, terwijl Rutbah sinds
23.24 GMT verbinding had met de Uiver.
6. Plaats en tijd van,
weersomstandigheden en geschatte benzine tijdens het ongeval.
Dr. van der Maas bepaalt de
plaats van het wrak op 23 Z.W. (239°) van Rutbah. De hoogte van deze plaats ten
opzichte van het vliegveld Rutbah wordt berekend op
De tijd van het ongeval wordt
aan de hand van de gevonden horloges vastgesteld op omstreeks 00.33 GMT.
Wat de weersomstandigheden
betreft worden enige conclusies getrokken uit enige rapporten en de
grafieken daarin waarnaar verwezen wordt.
Deze conclusies en een paar
nadere beschouwingen volgen nu.
De storm had waarschijnlijk 1.35
à 1.25 uur nodig om de afstand H3-Rutbah af te leggen, hetgeen zou neerkomen op
de snelheid van ca 40 km/u, wat niet onwaarschijnlijk lijkt. Als het ongeval om
00.33 GMT plaats vond, kan men nagaan waar de bui tijdens het ongeval hing. En
het begin van de bui moet zich dan ongeveer
Te 00.11 GMT, het ogenblik
waarop waarschijnlijk de sleepantenne is ingehaald, moet het vliegtuig zich
naar berekening ca
Het is mogelijk, dat opdracht is
gegeven de antenne in te halen. Mogelijk ook waren storingen de oorzaak van het
niet ontvangen. Er kan bezwaarlijk worden aangenomen, dat het vliegtuig zich
toen in moeilijkheden bevond.
Over de vliegtijd voorbij H3 kan
het volgende worden opgemerkt. Wanneer men de grondsnelheid stelt op 330 km/u,
dan zou over de afstand H3-Rutbah circa 10 min. moeten worden gevlogen, d.i.
juist het tijdsverschil tussen het passeren van H3 (00.23 GMT) en de
vermoedelijke tijd van het ongeval. Nu kunnen de horloges van de heer Playel te
H3 en van wijlen Van Zadelhoff in de Uiver gemakkelijk enkele minuten verschild
hebben, of ook de grondsnelheid van het vliegtuig gedeeltelijk iets groten,
gedeeltelijk zeker kleiner geweest zijn. De vraag is, wat een en ander leren
kan: kan men aan zoeken zijn geweest naar Rutbah? Van der Maas gelooft
van niet.
In de eerste plaats moet het
weer ten tijde van het ongeval te Rutbah nog goed zijn geweest. Vervolgens was
het begin van de bui, zoals hierboven is uitgerekend, nog
Op grond van een en ander zou
men concluderen, dat het vliegtuig, aanvankelijk zuiver de route H3-Bagdad
vliegend, mogelijk door de storm afgedreven is en in een of meer bochten
daarvan verder is afgevlogen.
De windrichting ten tijde van
het ongeval is hoogstwaarschijnlijk ongeveer NW geweest. Daarop duidt de
ligging van de brieven welke in zeer grote hoeveelheid ten ZO van het wrak
lagen. Wanneer men n.l. weet, dat tijdens en zeker nà het ongeval er een hevige
regenval moet zijn geweest, zullen de brieven geneigd zijn te blijven liggen in
een dichtheid welke afneemt naarmate men verder van het wrak komt. Bij het
terug waaien ten gevolge van het draaien van de wind zullen de meeste nog aan
die kant blijven; ze werden achter oneffenheden, stenen enz. vastgehouden. Aan
de NW-zijde zullen dus in uiterst geringe dichtheid zeer verspreid brieven
worden gevonden. Dit beeld vertoont nu inderdaad de verspreiding der brieven.
Wanneer de wind eerst ZO zou zijn geweest, zou de grote hoeveelheid aan de
andere zijde in de luwte van het vliegtuig zijn blijven liggen en het beeld
juist andersom zijn geweest. Dit maakt duidelijk, dat ten tijde van en nà het
ongeval de wind ongeveer NA moet zijn geweest, hetgeen overeenkomt met de
richting der bui.
Men kan dus concluderen, dat het
vliegtuig onder een koers van 239° en op een afstand van ca
De hoeveelheid benzine, welke
ten tijde van het ongeval aanwezig moet zijn geweest, speelt een belangrijke
rol voor de beoordeling van de beslissing, welke de vlieger had te nemen. Voor
de bepaling van het verbruik staan verschillende gegevens ten dienst. In de
eerste plaats die, welke ontleend zijn aan KLM-gegevens en vervolgens die welke
in het notitieboekje van de heer Waalwijk zijn gevonden.
De afstanden bedragen:
Caïro - Gaza
H -
totaal:
Uit de vliegtijden blijkt, dat
de gemiddelde snelheid van het eerste traject 314 km/u, over het tweede 311
km/u bedroeg, aannemende dat de tijden van vertrek en passeren juist zijn
opgegeven. Deze snelheden lijken vrij groot. Wanneer de windsnelheid niet
gunstig is geweest -en dit zou op grond van de weerberichten ook het geval
moeten zijn geweest moet op een vrij hoog toerental zijn gevlogen. Aannemende
dat het verbruik 320 l/u was, zou, daar tot H3 het vliegtuig 173 min. had
gevlogen, circa
Daaruit blijkt, dat de
benzinehoeveelheid aan de zuinige kant was. De vliegers hebben echter in
vermindering der snelheid een middel om het verbruik te reduceren.
7. Het terrein en de
bewoners.
Een indruk van het terrein
waarin het toestel neerkwam wordt gegeven door de foto's.
Het is een grote vlakte van
ongeveer
De grond is hard en vettig; hij
lijkt te bestaan uit zand, leem en klei. Zodra de grond vochtig is, vindt men
plantengroei. Er zijn ter plaatse veel keien.
De woestijn is eigenlijk niet
bewoond. In de nabijheid der bronnen van Rutbah Wells kamperen vaak bedoeïenen.
8. Het wrak
8a. Oriëntering.
Reeds dadelijk kon worden
opgemerkt, dat het niet onmogelijk is dat delen van het wrak door een
ontploffing zijn weggeslingerd of door de wind zijn weggewaaid. Absolute
zekerheid, dat de ligging der delen precies zo gebleven is als vlak na het
ongeval, bestaat er niet. De wind was zeer krachtig en een zo sterke wind neemt
zelfs zeer zware voorwerpen mee. Vooral een luik of een deur kan er gemakkelijk
door worden verplaatst. Verder stond het vast, dat ondanks politietoezicht
voorwerpen verdwenen zijn en zag het wrak er een volgende morgen weer iets
anders uit dan zoals Van der Maas het de vorige dag verlaten had. Dat wil niet
zeggen, dat niet het totale beeld hetzelfde zou zijn gebleven. Alleen vraagt
men zich in enkele gevallen af: is dat bepaalde deel niet verplaatst?
8b. Vernieling door botsing.
In dit deel geeft Van der Maas
een beknopte beschrijving van de op de ongevalsplaats aangetroffen voorwerpen.
8c. Vermoedelijk verloop der
botsing
Dr. van der Maas komt o.m aan de
hand van een door hem gemaakt diorama van een modelletjes-reeks van de
crashende “Uiver” (dit diorama bestaat nog! HD) tot de conclusie, dat de grond
het eerst werd geraakt door de rechter vleugeltip en vlak daarna ongeveer
gelijktijdig door rechter schroef, rechter wiel en onderzijde van de rompneus.
Deze laatste werd afgerukt met
een stuk van het voetenstuur. Het rechter wiel dat ook wanneer het
landingsgestel is ingetrokken nog buiten de gondel steekt, heeft dadelijk een klap
omhoog gekregen, zodat de drukstijl afbrak en de olietank lek werd geslagen. Dit
moet een krachtige klap zijn geweest, daar het landingsgestel zodanig zou zijn
geconstrueerd, dat het in ingetrokken toestand bestand is tegen een normale
landingsstoot. De vliegsnelheid moet dus een verticale component hebben gehad
van belangrijke grote.
Tegelijkertijd moet ook de
zijdelingse helling vrij groot geweest zijn. Wanneer met een model het eerste
begin van de baan gereproduceerd wordt op zodanige wijze, dat het verloop der
vernieling waarschijnlijk wordt, komt men tot de volgende conclusie: het
vliegtuig heeft, minstens circa 17° zijwaarts overhangend en minstens circa 12°
voorover geneigd, de grond geraakt, waarbij het ten opzichte van de grond een
snelheid naar links had.
Dit laatste wordt aangetoond
door de strepen aan de onderzijde van de vleugeltip. Dit behoeft niet een
slippende beweging te zijn geweest, maar kan het gevolg zijn van de wind; in
dat geval vindt men een bevestiging van de aanname omtrent de windrichting.
Van der Maas kon niet
vaststellen of het toestel een bocht beschreef; hij meent van niet. De kromming
over de eerste
Dat juist cilinder #4 van de
rechter motor is weggeslagen zou erop kunnen wijzen, dat de dwarshelling bij
het raken van de grond vrij groot moet zijn geweest. Wanneer men zou aannemen,
dat de cilinder bij het eerste contact met de grond is afgebroken, zou men
zelfs 45° of meer dwarshelling moeten veronderstellen. Dit is onwaarschijnlijk
en niet in verband te brengen met het verdere verloop, zodat Van der Maas
aanneemt dat de cilinder er op andere wijze is afgerukt. De rechter motor is
van buiten aanzienlijk beschadigd.
Bij de draaiende beweging even
voor de helft van de baan werd allerlei naar buiten geslingerd, o.m. ook de
rechter drukstijl van het landingsgestel, Mogelijk echter zijn ook bij een
latere ontploffing delen weggeslingerd.
Bij het tenslotte volgende
achteruit schuiven bleef de SB vleugel op de grond steunen en draaiden romp +
BB vleugelhelft verder. De vleugel scheurde van onderen door en brak van
SB-voor naar BB-achter, terwijl de romp van de vleugel werd afgedraaid. Hoe dit
laatste gebeurde is Van der Maas niet duidelijk geworden. Bij het laatst
besproken deel van de beweging viel van voren de bemanning uit de ten gevolge
van de vernieling open romp en werden de passagiers uit de opengescheurde romp
weggeslingerd.
Dr. Van der Maas beredeneert
vervolgens o.m. uit de steek der groeven door de SB schroef in de grond, dat de
vliegsnelheid niet lager dan 230 km/u moet zijn geweest. En doet een schatting
van 280 à 300 km/u maar sluit hoger niet uit.
(Er bestaat een
destijds door het RSL vervaardigd diorama waarop m.b.h. verbogen blikken
modelletjes het vermoedelijke verloop van de feitelijke crash is uitgebeeld. Die
heb ik ook aan het Aviodrome aangeboden, maar men bleek niet geïnteresseerd...)
8d. Vernieling door brand.
Duidelijk ziet men aan het wrak
dat er 2 vuurhaarden geweest moeten zijn, n.l. één bij de benzinetanks voorin
en één in het achterbagageruim. Dat wil niet zeggen, dat andere delen niet
hebben gebrand, zelfs blijkt, dat de brand op sommige plaatsen vrij fel is
geweest; er waren trouwens circa
Dr. van der Maas beschrijft
vervolgens de door de brand veroorzaakte vernieling. Hij vermeldt daarbij in
het bijzonder een trekdoos met schakelaar voor de verlichting waarvan het
deksel is verbrand.
Aanvankelijk werd de
mogelijkheid van blikseminslag daarin overwogen. Het kastje is daarom
medegenomen; na onderzoek moet die mogelijkheid echter uitgesloten geacht
worden; de beschadiging is opgetreden door brand van de in dit kastje aanwezige
kunsthars.
Dr. van der Maas neemt als zeker
aan, dat in het eerste deel van de baan in het voorste gedeelte van het toestel
geen brand heeft gewoed. De gevonden sporen van brand bevinden zich bijna alle
alleen in de nabijheid van het wrak. Vier verder van het wrak liggende
onderdelen (74,50,40 en 69) vertonen ook sporen van brand maar daar kon niets
naders uit afgeleid worden.
Dat de meeste personen, naar de
heer Peters opgaf, ook aan de benen waren gebrand, meent Van der Maas te moeten
toeschrijven aan overslaande vlammen; hoe verder van het wrak hoe minder brand
in het algemeen. Ook wordt het niet uitgesloten geacht, dat het toestel enkele
tientallen meters vóór het tot stilstand kwam, reeds in brand is gevlogen, of
kan ook de benzine uitgestroomd zijn. Daar de passagiers er waarschijnlijk het
laatst uit geslingerd zijn, kunnen zij nog brandwonden in het vliegtuig hebben
opgelopen.
8e. Gegevens, betrekking
hebbende op de toestand van het vliegtuig vóór het aanraken van de grond.
In dit onderdeel van het verslag
worden enkele gegevens vermeld omtrent de toestand en stand, waarin motoren,
schroeven, besturings- en bedieningsorganen werden gevonden.
Geen van deze gegevens wijst op
een voorbereiding tot landen.
Blikseminslag.
Er werd geen spoor van
blikseminslag gevonden. De sleepantenne was ingehaald en vertoont geen sporen
van verhitting; dat de vaste antenne door de bliksem getroffen zou zijn, is
eveneens zeer onwaarschijnlijk. Het antennemastje, vastzittend op het dak van
de cockpit, werd met een stukje antennedraad eraan, teruggevonden (54). Het
mastje was geblakerd, daar het in het vuur had gelegen. De antennedraad
vertoonde geen tekenen van smelting.
De radio-ontvanger en -zender
waren door geweld beschadigd, echter niet door de bliksem getroffen,
zoals van de KLM-commissie werd vernomen. Van der Maas heeft deze onderdelen
niet gezien, ze waren bij zijn aankomst al gestolen. Zelfs moeten de
lasplaatsen (tinsoldeer) intact geweest zijn.
Wat van electrische leidingen
werd aangetroffen, bleek nog volkomen intact re zijn. Zelfs de lampjes waren
nog te gebruiken.
De schroeftippen waren door
geweld beschadigd; niets wees erop dat zij aan overmatige verhitting waren
blootgesteld. In de bovenzijde van de BB-vleugel vond men enige gaten, die er
uit zagen alsof zij er in geponst waren. Er was geen enkel teken van verhitting
of vlamboog aan te zien, zij moeten er door wegvliegende delen in geslagen
zijn.
De lijkschouwing wees uit dat er
geen aanwijzingen waren voor dood door bliksem. Er werden verschillende losse
hakken gezien. Van der Maas heeft er in totaal twee gevonden en meegenomen. Aanvankelijk
ging het gerucht, dat het verliezen van hakken vaak voorkomt bij personen, die
door de bliksem werden getroffen. Dit punt werd met de medicus te Amman
besproken. Het blijkt ook bij vliegongevallen van andere aard vaak voor te
komen, dat hakken verloren worden. In het geval van bliksem zijn de spijkers
(nagels) geschroeid. Dit was hier niet het geval.
Breuk in de lucht.
In dit onderdeel van het rapport
komt Dr. van der Maas tot de conclusie dat er geen punten werden aangetroffen
of aanwijzingen gevonden, welke de veronderstellingen van breuk in de lucht
(dus vóór het contact met de grond) wettigen. Het is duidelijk, dat men de
mogelijkheid daarvan toch moet blijven openhouden; deze werd door Van der Maas
uiterst gering geacht.
8g. Medische gegevens.
Van groot belang voor het
onderzoek was de vraag, of de bestuurders door de bliksem waren gedood. In de
eerste plaats was het daarom van betekenis van de medicus te Bagdad, die de
lijkschouwing had verricht, nadere gegevens over de doodsoorzaak te verkrijgen
Vervolgens was het tot het verkrijgen van een nader inzicht in sommige punten
van belang, om uit de toestand der kleren te leren in welke graad de
verschillende personen waren verbrand.
Daar verder de mening heerste,
dat de lijken niet nauwkeurig waren geschouwd, werd de 26ste te Rutbah
afgesproken, dat de heer Moes zou trachten te Bagdad gedaan te krijgen, dat het
stoffelijk overschot der bemanning opnieuw zou worden geschouwd met de
uitdrukkelijke bedoeling onomstotelijk vast te stellen of de vliegers door de
bliksem waren gedood, ja of nee.
Het is de heer Moes gelukt de
toezegging tot medewerking te verkrijgen. Door moeilijkheden van
administratieve aard, hun diepere oorzaak vindend in verschil van opvatting
tussen Iraakse en Engelse autoriteiten, werd het opgraven echter vertraagd. De
29e December vond toen een bespreking over deze kwestie plaats in het hospitaal
te Bagdad, waarbij de directeur en een dokter, de consul, de heer Behage en Van
der Maas tegenwoordig waren. Er rees een beter begrip over het verschilpunt en
er werd toegezegd diezelfde dag nog een en ander te beëindigen. Bij de
inspectie der kleren bleek echter, dat de assistent van bovengenoemd medicus
zeer nauwkeurig lijkschouwing had verricht, nauwkeurig had gelet op de
mogelijkheid van dood door bliksem, verschillende malen personen, die door de
bliksem waren getroffen, had onderzocht en alles zeer summier had aangetekend. Uit
deze aantekeningen las de dokter een en ander op verzoek voor, waarbij
dezerzijds aantekeningen werden gemaakt. De consul en de heer Behage stonden
uitdrukkelijk op het standpunt, dat in dit geval op autopsie te insisteren
volkomen ongegrond zou zijn. Hoewel Van der Maas er op bleef aandringen vanwege
de grote betekenis van de uitspraak en om te vermijden, dat later toch weer
twijfel zou rijzen, moest hij zwichten voor de kracht van overtuiging der
medici en de argumenten der andere heren. De reden dat Van der Maas
aanvankelijk bleef aandringen op autopsie was gelegen in het feit, dat bij hem
twijfel gerezen was aan de waarde welke aan de verklaringen van de medicus te hechten
viel, daar deze in een ogenblik dat onder vier ogen werd gesproken, de indruk
had bevestigd, dat ook hìj reeds op een uitvoeriger onderzoek had aangedrongen.
Bovendien had de heer Moes verteld, dat van de zijde der hospitaalleiding
waarde werd gehecht aan autopsie, aangezien men meende, dat niet was gelet op
de mogelijkheid van dood door bliksem. Tijdens het bezien der kleren echter
bleek duidelijk dat de assistent de schouwing had verricht en dat deze alles
uitvoerig had genoteerd. Hij was zeker in zijn houding. Van der Maas mende, dat
eerst tóen de medicus de in het Arabisch gestelde uitvoerige notities omtrent
de beledigingen der inzittenden las. De aantekeningen zullen door de consul via
het Ministerie van Buitenlandse Zaken worden doorgezonden.
Als conclusie mag dus gelden
dat, waar de medici te Bagdad pertinent verklaren, dat dood door bliksem
uitgesloten moet worden geacht, maar de dood door geweld en ogenblik moet zijn
ingetreden, en de beschadiging door brand secondair is.
9. Vermoedelijke oorzaak van het
ongeval.
Zoals gebleken is, leverde het
in grote trekken reconstrueren van het vermoedelijke verloop van de botsing,
d.w.z. van de wijze waarop het vliegtuig met de grond in aanraking kwam, en
hetgeen hierna gebeurde, geen ernstige bezwaren op. De vraag naar hetgeen
hieraan voorafging, en daarmede ook naar de eigenlijk oorzaak van het ongeval,
is moeilijker te beantwoorden. Toch leidt de bestudering van de beschikbare
gegevens tot een aannemelijk antwoord op deze vraag, een antwoord dat weliswaar
niet met zekerheid vaststaat, doch waaraan wel een grote mate van
waarschijnlijkheid toegekend moet worden.
In het volgende worden (in 1 t/m
12) eerst de conclusies gegeven, die rechtstreeks uit de enkele vaststaande
feiten afgeleid kunnen worden. Vervolgens worden enige mogelijke oorzaken
aangegeven, waarvan de waarschijnlijkheid echter zeer gering geacht wordt (13
t/m 15a) waarna dan de vermoedelijke gang van zaken besproken wordt (15b). Hierbij
moge opgemerkt worden, dat de hier aangegeven verdeling in drie groepen, wat de
eerste twee betreft, niet al te streng genomen mag worden, doch slechts dient
ter oriëntering.
9.1. Het moet uitgesloten worden
geacht, dat de vliegers een poging deden tot het uitvoeren van een noodlanding.
9.2. De coïncidentie van zeer
slecht weer (onweer) en het ongeval moet als vaststaand worden aangenomen.
9.3. Uit de bovengenoemde feiten
betreffende de stand de bedieningsorganen, de vervorming der schroeven, de
snelheid waarmee de grond moet zijn geraakt en het feit dat tijdens het ongeval
de schroeven minstens normaal belast moeten zijn geweest, wordt geconcludeerd,
dat de catastrophe de vliegers min of meer overvallen heeft, terwijl het hun
bedoeling was het vliegtuig normaal te vliegen.
9.4. Het mag als vaststaand
worden aangenomen, dat, toen het vliegtuig door de primaire catastrophe werd
getroffen, in de lucht of botsing met de grond, de vliegers waarschijnlijk de
bedoeling hadden naar Bagdad te vliegen (koers 81°, ingestelde koers 83°). Het
vliegtuig lag ongeveer op die route (circa
9.5. Het is nagenoeg zeker, dat
in de lucht niet een zodanige brand heeft gewoed, dat de vliegers er door
gedwongen worden het vliegtuig te laten gaan. Immers zouden dan nagenoeg zeker
tekenen van brand op het eerste stuk van de baan gevonden moeten zijn. Nu
echter vindt men eerst tekenen van brand in de onmiddellijke nabijheid van het
wrak. Een uitzondering hierop vormen de inzittenden en enige reeds eerder
besproken delen van het vliegtuig op iets grotere afstand die zich echter geen
van allen in het eerste deel van de baan bevinden. Hierbij kan opgemerkt
worden, dat de inzittenden door hun kleding bijzonder brandbaar zijn. Het is
bovendien zeer onwaarschijnlijk, dat een dergelijke brand de vliegers kan
hebben overvallen op een wijze welke in het zojuist besproken punt 3 wordt
bedoeld.
9.6. In het gevuldst er in de
lucht brand in de cabine of in het achterbagageruim zou zijn geweest, kan deze
nog niet een ernstig karakter hebben gehad, daar hij dan spoedig tot breuk
aanleiding zou hebben gegeven. Bovendien zou men dan toch ook al bij het begin
van de baan gesmolten metalen bekleding of andere sporen van brand moeten
hebben vinden; verder is de vondst van een niet verbrande cabinestoel in strijd
met ernstige cabinebrand.
9.7. Een lichte brand in de
lucht in de cabine is niet absoluut in strijd met het gevonden materiaal; het
aan de cabinezijde gebrande cabineschot (32) is echter het enige, dat er op zou
kunnen wijzen. Het is echter niet denkbaar, dat de gevolgen, (bij lichte brand)
zó ernstig zouden zijn geweest.
9.8. Ook een lichte brand in de
lucht in het achterbagageruim lijkt onwaarschijnlijk. In dat geval zouden de
postzakken gebrand moeten zijn. Naar van KLM-zijde vernomen werd, is dat niet
het geval.
9.9. Een lichte brand van andere
aard (carburateur) is zeer onwaarschijnlijk. De carburateurs waren nog vet.
Vanwege het in de punten 5 t/m 9
aangegevene wordt brand in de lucht zeer onwaarschijnlijk geacht. Men mag
bovendien aannemen, dat de bestuurders dan in geen geval zouden zijn blijven
doorvliegen, doch de motoren zouden hebben gedrosseld en een landing hebben
voorbereid.
9.10. Geen enkele aanwijzing
voor breuk in de lucht werd gevonden, immers: geen constructiedelen van het
vliegtuig lagen op onlogische wijze van het wrak verwijderd; het gehele
gebeuren na de aanraking met de grond kan worden gevolgd; alle delen zijn
teruggevonden voor zover niet hun verbranden bij het wrak hoogstwaarschijnlijk
lijkt. Hieruit wordt geconcludeerd, dat er geen breuk in de lucht heeft
plaatsgehad.
9.11. Gezien het onder 5 t/m 10
genoemde is het evenzeer hoogst onwaarschijnlijk, dat het vliegtuig zódanig
door de bliksem is getroffen, dat daarbij brand of breuk in de lucht is opgetreden.
9.12. Gezien de verklaring van
de betreffende medicus moet worden aangenomen dat de vliegers niet door de
bliksem zijn gedood. De mogelijkheid, dat ze beiden gelijktijdig buiten dienst
zijn gesteld, blijft bestaan, maar lijkt zeer klein.
9.13. Mogelijke schadelijk
invloed van CO moet niet uitgesloten worden geacht. De vermoeidheid van beide
vliegers en de hoofdpijn van Beekman kunnen gemakkelijk verklaard worden door
de vermoeiende tocht, waarin zij slechts zeer weinig hebben geslapen, maar kan
verergerd zijn door de aanwezigheid van koolmonoxyde. Het is echter zeer
onwaarschijnlijk, dat beide vliegers gelijktijdig door CO-vergiftiging op
hetzelfde ogenblik, onbekwaam zouden zijn geworden.
9.14. Behalve de onder het oog
geziene mogelijkheden zijn er nog zeer vele te bedenken, welke de vliegers in
moeilijkheden kunnen hebben gebracht. De meeste worden reeds geëlimineerd door
het feit, dat men moet aannemen, dat in geval van de betreffende storing de
bemanning maatregelen zou hebben getroffen, b.v. de landing hebben voorbereid,
de motoren hebben gedrosseld, terwijl een samenvallen met het onweer in sommige
gevallen merkwaardig zou zijn. Enige der bedoelde mogelijkheden zijn de
navolgende:
9.14a. Breuk van of in het
systeem der stoomverwarming.
Het is denkbaar, dat de ketel is
gesprongen. Dat is echter dermate onwaarschijnlijk, dat met de mogelijkheid
verder niet wordt gerekend. Men had dan ook weggeslagen delen moeten missen, of
eerder in de baan tekenen van brand of breuk moeten vinden. Het is mogelijk,
dat stoom gelekt, misschien gespoten, heeft in de cabine, in welk geval de
kleppen hadden kunnen worden afgesloten. De electrische bediening der
verwarming stond aan. Er rest nog een kleine kans van lekken van CO, waarvan de
vliegers echter bezwaarlijk de last kunnen hebben ondervonden.
9.14b. Flutter.
Geen der roeren vertoonde voor
zover na te gaan was, een enkele beschadiging welke in deze richting wees.
9.14c. Vastlopen e.d. van een
der besturingsorganen.
Dit kon slechts voor een deel
worden nagegaan; er werd geen aanwijzing voor gevonden.
9.14d. Te weinig benzine.
Uit de berekening van de
benzinehoeveelheid kan blijken dat er voldoende benzine aanwezig was om Bagdad
te bereiken. De reserve werd door Van der Maas onvoldoende geacht, hetgeen niet
wil zeggen dat soms niet scherper wordt gevlogen. Er was in ieder geval
voldoende benzine om Rutbah te bereiken en misschien ook nog om desnoods te
wachten tot het ergste van de bui voorbij was. Bij langzaam vliegen daalt het
verbruik sterk.
9.14e. IJsafzetting.
Dit is mogelijk. Er wordt
gemeld, dat het gesneeuwd en gehageld heeft in de bui. Gezien de temperaturen
aan de grond is het optreden van ijsafzetting aan het vliegtuig
onwaarschijnlijk.
9.14f. Kwaadwilligheid.
Er is overwogen of er niet aan
een aanslag moet worden gedacht. Hoewel hiertegen het uitermate sterke argument
valt in te brengen, dat het ogenblik daartoe wel zeer merkwaardig zou zijn
gekozen, en er in die richting geen aanwijzingen werden gevonden, wordt de
aandacht gevestigd op het feit, dat vóór de ramp van de Uiver te Croydon door
onbekenden gevraagd zou zijn of er al iets van het vergaan van de Uiver bekend
was. Het onderzoek daarnaar behoort echter tot de taak der politie. Mogelijk
zouden dan enkele punten in het rapport steun kunnen verlenen.
9.15. Tenslotte blijft als
meest waarschijnlijke de mogelijkheid, dat de vliegers de grond zijn ingevlogen
t.g.v. navigatiemoeilijkheden of atmosferische omstandigheden al dan niet
gepaard aan de eigenschappen van het vliegtuig en persoonlijke gesteldheid.
9.15a. In de eerste plaats
vraagt men zich af of de vliegers Rutbah hebben gezocht. Nu bleek dat de
weersomstandigheden te Rutbah ten tijde van het ongeval voldoende moeten zijn
geweest -deze mening kreeg Van der Maas ook uit de gesprekken te Rutbah- en dat
niet aangenomen kan worden, dat de bestuurders meenden reeds te Rutbah te zijn.
De gestelde vraag moet dus ontkennend worden beantwoord.
Vervolgens kan worden opgemerkt,
dat het denkbaar is, dat men te laag heeft gevlogen ten gevolge van een val in
barometerstand. Wanneer men echter de barometerstanden beziet, dan valt op, dat
die te Caïro kaag was ten opzichte van die te Rutbah. Waar aangenomen mag
worden, dat de bemanning er zorgvoor heeft gedragen, dat de hoogtemeters te
Caïro werden ingesteld, kunnen de wisselingen in druk, welke het barogram te
Rutbah aangeeft, geheel buiten beschouwing blijven, daar zij aan de veilige
kant liggen. De druksprong welke het barogram aangeeft, bedraagt 2 mb, hetgeen
met ongeveer
Men kan zich verder afvragen, of
door andere oorzaak te laag werd gevlogen. Dit kan dan moeilijk op een kleine
vergissing berusten, daar het hoogste punt der woestijn (ruim
In dit verband kan er aandacht
op worden gevestigd, dat het niet nodig is, dat het vliegtuig de aangegeven
heuvels is gepasseerd.
De ligging tegengesteld aan de
zeer waarschijnlijk op Bagdad ingestelde koersrichting doet aan een
niet-bedoelde verandering van vliegrichting denken. Wanneer men had willen
terugkeren, zou de kompaskoers waarschijnlijk zijn versteld en kan een fout van
betekenis in vlieghoogte, waar men pas nog bij goed zicht de hoogtemeter
had kunnen controleren, niet verwacht worden. Bovendien lijkt het
onwaarschijnlijk, dat met wilde terugkeren, omdat men vrij recente (23.58 GMT)
goede weerberichten van Rutbah had en vermoedelijk wist, dat Gaza gesloten was.
De vraag rijst, waarom de
bestuurder te 01.00 GMT een peiling vroeg. Was hij toen de pijpleiding
kwijtgeraakt? Maar hoe kan men hem dan te H3 nog hebben gehoord, daarbij
denkende: het toestel vliegt zeker langs de pijpleiding.
Dr. van der Maas meent, dat de
heer Newick voor een en ander ondervraagd de verklaring gaf. Deze heer
vertelde, dat verschillende KLM-vliegers die hij 'excellent navigators' noemde,
om een peiling vragen vlak nadat zij te H3 hun koers breken. De heer Beekman
wenste zich tijdig van de assistentie van Rutbah te verzekeren. Te 01.00 GMT
moet hij zich in goed weer met uitstekend zicht hebben bevonden. Het is verder
niet waarschijnlijk, dat de heer Beekman Rutbah, indien hij daar wenste te landen,
zo lang zou hebben laten wachten op bericht, wetende, dat de voorbereiding die
de Imperial Airways moest treffen, enige tijd in beslag nam. Het wordt dus
onwaarschijnlijk geacht, dat het in de bedoeling lag te Rutbah te landen.
Ook, wanneer het weerbericht van
00.20 GMT ontvangen zou zijn (“weer sinds de waarneming: mist”, hetwelk in
strijd lijkt met de werkelijkheid) kan men, waar de waarnemingsgegevens in dit
bericht zo duidelijk zijn, moeilijk tot een andere redenering komen. Het is
denkbaar, dat niet alle instrumenten meer goed werkten. Hoogstwaarschijnlijk
moet de heer Beekman echter voldoende bekend geweest zijn met de vlieghoogte en
zou dan, indien hij aanzienlijke hoogte verloor, iets gedaan hebben wat een
landing kon vergemakkelijken.
Geconcludeerd wordt dus, dat het
vliegtuig tegen de grond is gevlogen, terwijl het zeer waarschijnlijk de
bedoeling was op koers 83° te vliegen en een vermindering van de vlieghoogte
niet in de bedoeling der bestuurders lag.
9.15b. Atmosferische
omstandigheden en vliegeigenschappen.
Zoals reeds besproken moet het
hoogstwaarschijnlijk worden geacht, dat het vliegtuig op het ogenblik van het
ongeval zich in een onweersbui bevond. Er moet niet alleen worden gedacht aan
een coïncidentie ongeval-onweersbui, maar ook aan een verband daartussen.
Bekend is, dat vaker
atmosferische storingen de primaire oorzaak waren, dat men de besturing over
het vliegtuig kwijt raakte. Enkele gevallen met Nederlandse vliegtuigen zijn
bekend; ook de buitenlandse literatuur vermeldt gevallen. Voor zover het
Nederlandse vliegtuigen betreft, geschiedde dit tot nu toe op zodanig grote
hoogte, dat men tijdig weer de macht over de besturing herkreeg. In het
buitenland moet het echter voorgekomen zijn, dat door deze oorzaak het toestel
verloren ging.
Het is duidelijk, dat zowel het
karakter van de vliegeigenschappen als de toestand en kunde van de vlieger van
invloed zijn op het meer of minder vlug kwijtraken en/of herkrijgen van de
besturing.
Over het karakter der
vliegeigenschappen kan men iets leren uit de verklaringen over ervaringen en
uitlatingen van de heren Beekman en Waalewijn. Daaruit blijkt, dat het oordeel
van de heer Beekman niet onverdeeld gunstig was. Verder wordt duidelijk, dat de
eigenschappen van het vliegtuig zodanig waren, dat onder omstandigheden, zoals
die in Europa kunnen voorkomen, een geoefend vlieger die ook dit vliegtuig
reeds enige uren gevlogen heeft, zodanige moeilijkheden ondervinden kan,
dat hij slechts met de grootste krachtsinspanning de besturing kan beheersen en
zelfs tijdelijk de macht over de besturing kan kwijtraken. Het moet geacht
worden een feit te zijn dat de stuurkrachten in remous zeer groot
worden.
De vliegers waren zeer vermoeid.
Dit is te verklaren uit de omstandigheid, dat zij vrij veel zwaar weer hadden
ontmoet en dus weinig hebben kunnen rusten; niet onmogelijk, zou Beekman dat
toch niet hebben gedaan. Het houdt mede verband met het feit dat het schema
scherp berekend was. Het is niet onmogelijk, dat deze factoren ook van invloed
zijn geweest op het karakter van beslissing inzake het vliegen door het onweer.
Deze beslissing lag niet in de lijn van Beekman. De bekwaamheid en kunde der
vliegers staan buiten twijfel.
Men mag aannemen, dat
atmosferische storingen moeilijk een zodanig karakter kunnen hebben, dat zij
uit zichzelf het vliegtuig tegen de grond 'slaan'; de geschetste eigenschappen
van het toestel en de toestand van de bemanning moeten daaraan ongunstig hebben
medegewerkt.
10. Conclusies.
Het in punt b.9 besprokene
samenvattend, komt Van der Maas tot de volgende conclusies:
1e. De oorzaak van het ongeval
is hoogstwaarschijnlijk niet gelegen in brand, breuk of blikseminslag in de
lucht, zomin als in storingen van technische aard.
2e. Het moet waarschijnlijk
worden geacht, dat de zeer ongunstige weersomstandigheden, tezamen met minder
gunstige vliegeigenschappen van het toestel in zware remous en vermoeidheid van
de vlieger geleid hebben tot de botsing met de grond die de catastrophe
tengevolge had.
11. Opmerkingen.
In het laatste deel worden enige
losse opmerkingen gegeven waarvan, hoewel zij voor het merendeel geen
rechtstreeks verband houden met de vraag naar de oorzaak van het ongeval,
vermelding hier gewenst lijkt.
11a. Opmerkingen van technische
aard.
1. Men vraagt zich af of er uit
de wijze, waarop de vernieling heeft plaatsgehad, iets te zeggen valt over de
sterkte en de constructiewijze van het vliegtuig. Bij de beantwoording van deze
vraag moet men echter zeer voorzichtig zijn, daar men niet kan beoordelen,
welke krachten in het beschouwde geval op de constructie gewerkt hebben. Waarschijnlijk
hadden deze ook een geheel ander karakter dan de in normaal bedrijf te
verwachten belastingen. Toch mogen hier enkele punten vermeld worden.
De metalen bekleding smelt
uitermate vlug. De twee flares die na afloop van het onderzoek zijn ontstoken,
brandden ogenblikkelijk een gat in de huid van de staart.
De romp en de vleugels zijn op
die plaatsen doorgebroken, welke het zwakst leken. De BB-vleugel is gedeeltelijk
afgebroken langs de flensverbinding met de vele bouten die het buitenste
vleugelgedeelte aan het missendeel verbindt.
Het laswerk leek bij
oppervlakkige beschouwing onvoldoende goed te zijn uitgevoerd. Enkele
voorbeelden werden meegenomen, teneinde over een en ander een oordeel te kunnen
vellen.
2. Vooral bij lang verblijf in
het vliegtuig, zoals bij de betreffende tocht, is van de aanwezigheid van
koolmonoxyde schadelijke invloed te verwachten. Het is daarom noodzakelijk, dat
de vliegtuigen hierop onderzocht worden, hetgeen ook reeds bij de in Nederland
gebouwde toestellen gebleken is.
3. De vliegers bleken in Caïro
zeer vermoeid te zijn. De vraag rijst of de bezetting met vliegend personeel
onder lang-aanhoudende moeilijke omstandigheden niet groter dient te zijn. Het
is geenszins uitgesloten, dat bij een tocht als de hier beschouwde, waarbij men
de eerste 21,75 uur gedurende 20 uur in de lucht was, te veel van de eerste
bestuurder gevraagd wordt. Uit de aard der zaak is hierbij ook de geoefendheid
van de tweede bestuurder van belang.
4. De vraag kan worden
gesteld, of het nachtvliegen op de Indië-route te verantwoorden is. Van der
Maas meent, dat deze vraag niet zó moet worden geformu-leerd; ook niet, al zou
men willen veronderstellen, dat de ramp, indien het dag ware geweest, mogelijk
niet zou hebben plaatsgehad. De vragen welke naar de mening van Van der
Maas gesteld moeten worden, zijn deze:
Is het te verantwoorden een
onweersbui in te vliegen en is dit altijd te vermijden?
Bij de eerste vraag kan men
aantekenen, dat het reisschema zó soepel dient te zijn, dat het vliegen 'de bui
in' vermeden kan worden zonder dat de vliegers het gevoel kunnen hebben te kort
te schieten in plichtsvervulling.
Bij de tweede vraag kan worden
opgemerkt, dat een zware bui niet altijd te vermijden is. Bovendien kan ook
daarbuiten de lucht uitermate onrustig wezen. In dit verband rijst de vraag of
niet hogere eisen ten aanzien van de eigenschappen van het vliegtuig gesteld en
gehandhaafd moeten worden.
5. De vraag rijst of de
bezetting van het peilstation te Rutbah wel voldoende is. Het heeft echter
weinig zin dit voor één plaats te bezien, niet wetend of de weerberichtendienst
en de peilingsmogelijkheden elders wellicht minder verzorgd zijn.
6. Van de heer Waalewijn
is bij de KLM bekend, dat hij het roken in de cabine niet zou hebben
toegestaan. Hij had, naar vernomen werd, verzocht om in de cabine bordjes met
“niet roken” aan te brengen.
11b. Opmerkingen van
administratieve aard.
1. Over het bezoek aan de
directeur van de Civiele Luchtvaart en diens intentie het ongeval ook te willen
toeschrijven aan onvoldoende attentie der KLM-vliegers aan de weerberichten. Zijn
plan om de mogelijkheid van een startverbod in voorkomende gevallen in te
stellen werd met argumenten verhinderd.
(Ook de heer Moes spreekt in
zijn rapport over deze kwestie. HD)
2. Over het telegram aan de heer
Wolff in Washington. (Zie ook “rapport Moes” HD)
3. Van KLM-zijde werd het
standpunt ingenomen, dat enkele delen of papieren, welke haar toebehoorden ook
door haar mochten worden medegenomen, al werd dezerzijds inbeslagname gewenst. Papieren
welke van Waterstaat afkomstig waren, als logboek, bewijzen van geschiktheid
der bestuurders, e.d. konden door Van der Maas behouden worden; andere papieren
echter niet. Zo stelde Van der Maas er prijs op een aantekenboekje van de heer
Waalewijn mede te nemen, doch dit gaf tot moeilijkheden aanleiding.
Hoewel Van der Maas van mening
was, dat het standpunt volkomen onjuist was, meende hij deze zaak niet scherp
te moeten stellen en een en ander te moeten overlaten aan nader overleg tussen
hem en de opdrachtgever. Dat had hij ook aan de heer Moes medegedeeld.
Naar aanleiding van deze voor
het eerst in deze vorm opgedane ervaring stelde hij voor, dat uitgemaakt diende
te worden welke bevoegdheden de onderzoeker in een dergelijk geval heeft en dat
dit ook aan de KLM medegedeeld moest worden.
4. Over de klepbreuk van de
Leeuwerik.
5 t/m 9 Enige niet relevante
administratieve zaken.
10. De samenwerking met de
KLM-Commissie was van aangename aard.
Amsterdam, den 5den Februari
1935
w.g. Van der Maas.